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学号

姓名

申请日期

年    月    日

学院

性别

异动类别

留级

年级专业

        目前所在年级专业

联系电话

学生个人申请

(家长意见)

  

填:因某原因需留级。

  

  

  

                               学生(家长)签名:

(应附相关证明材料)                                                        年   月   日

原所属学院意见

  

签字盖章

如家长不能签名,请学院老师备注已与学生家长联系确认。

年  月  日(盖章)

新属学院

意见

  

  

同学院留级不填

  

年  月  日(盖章)

门诊部意见

  

  

不填

  

年  月  日(盖章)

学工处

审核

签字盖章

德馨楼B1楼

  

年  月  日(盖章)

教务处审核

江宁校区德馨楼A127

填写编班信息

年  月  日(盖章)

其它
部门
办理
有关
手续

财务处

保卫处

后勤管理处

图书馆

德馨楼B228

  

   年  月  日(盖章)

不填

年  月  日(盖章)

德馨楼B1楼

年  月  日(盖章)

不填

年  月  日(盖章)

教材科

宿管部门

其它(长学制办公室/实习科/附属医院)

不填

年  月  日(盖章)

不填

年  月  日(盖章)

不填

年  月  日(盖章)

本学年申请免修的课程

(请写明课程名称与学分)

填(请写全名)

            备注:学生应在规定时间内及时办理相关手续;办完手续后,此单必须交回教务科留存。

留级学生学籍异动申请表填写说明.doc

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